Alergia Básica

Este Libro pretende ser práctico y sencillo a la hora de enfocar las enfermedades alérgicas, su clínica y tratamiento. No prentende ser dogmático, estando abierto a sugerencias y modificaciones para estar en permanente actualización. Es por ello que los capítulos de esta versión "online" pueden sufrir modificaciones respecto al original a lo largo del tiempo. Javier Fernández Cátedra de Alergia UMH

El libro "Alergia Básica" está editado por la Universidad Miguel Hernández de Elche para los alumnos del grado en Medicina. El libro explica de manera clara, rigurosa, esquemática y a la vez profunda los conceptos básicos y fundamentales que debe tener un graduado en Medicina sobre el tema en cuestión. El libro está escrito por profesionales expertos en la materia que constantemente y se divide en cuatro apartados generales: Introducción. Recuerdo del Sistema Inmune; Alergología General y Diagnóstico en Alergia; Farmacología e Inmunoterapia de las enfermedades alérgicas; y por último, Inmunología Clínica

Hay en verdad dos cosas diferentes: saber y creer que se sabe. La ciencia consiste en saber; en creer que se sabe está la ignorancia.
HIPÓCRATES, Nomos (LEY)

PRÓLOGO

Las enfermedades alérgicas se encuentran dentro del grupo de enfermedades crónicas no transmisibles y por su elevada prevalencia constituyen una auténtica epidemia "no infecciosa" del siglo XXI. Podemos adelantar algunas cifras: alrededor del 25% de la población mundial padece rinitis alérgica y más de 150 millones de europeos presentan algún tipo de enfermedad alérgica. Además de su elevada prevalencia, estas enfermedades son procesos crónicos que acompañan al enfermo durante épocas muy prolongadas de su vida, extendiéndose en muchos casos desde la infancia a la edad adulta y afectan de forma significativa a su calidad de vida. En edades pediátricas y juveniles producen pérdidas de días de escolarización (absentismo escolar) y en edades adultas pérdidas de días de trabajo (absentismo laboral). En todas las edades las enfermedades alérgicas mal controladas, incluida la rinitis alérgica, producen alteraciones en el descanso nocturno y posterior pérdida de la capacidad de concentración y por tanto disminución de la producción escolar (dificultades de aprendizaje) y laboral. Las alteraciones observadas en la calidad de vida de los pacientes ocurren tanto en el ámbito físico, emocional, social y psíquico de los pacientes. Todos estos factores tienen un impacto muy negativo y recientemente se han publicado estudios que demuestran que algunas enfermedades alérgicas muy frecuentes como la rinitis alérgica afectan la calidad de vida de los pacientes en mayor medida que otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial.
Además las enfermedades alérgicas pueden ser en ocasiones procesos graves, que ponen en peligro la vida del paciente y requerir visitas a los servicios de urgencias e incluso hospitalizaciones y acciones preventivas complejas y que de nuevo desestructuran la vida diaria del enfermo.
Las enfermedades alérgicas se producen por reacciones inmunológicas de hipersensibilidad ante diferentes sustancias inocuas (alérgenos). Existen diversos tipos de alérgenos: inhalados (pólenes, ácaros, epitelios de animales,...), alimentarios (proteínas de leche de vaca, huevo, frutas, frutos secos,...), fármacos (antibióticos, antiinflamatorios, anestésicos,...),
contacto (níquel, cromo, perfumes,...), ocupacionales o laborales (látex, harina de trigo,...), veneno de insectos (abeja, avispa,...).
Estas reacciones de hipersensibilidad se observan más frecuentemente en personas predispuestas genéticamente, pero lo que actualmente se considera clave en su génesis son las interacciones de estos factores genéticos con los factores medioambientales. Solo de esta forma es explicable este incremento tan importante en su prevalencia. El modo de vida "occidental" conlleva una serie de hábitos y costumbres claramente perjudicial para los habitantes de los países desarrollados (tabaquismo, cambios en costumbres alimenticias, sedentarismo, obesidad). Además los inviernos más suaves, el efecto "invernadero" de las ciudades y la contaminación ambiental favorece la sensibilización a pólenes que anteriormente no se observaban en la práctica diaria. Es relevante también la denominada teoría de la "higiene" que se explica en el capítulo correspondiente.
Decía el Dr. D. Gregorio Marañón que la mejor herramienta diagnóstica era una mesa, una silla y un papel para realizar una correcta historia clínica. Esta aseveración está vigente (únicamente "modernizada" por el ordenador) y es fundamental en el diagnóstico inicial o de sospecha de las enfermedades alérgicas. La historia clínica consiste en recoger de forma metódica y exhaustiva toda la información que se solicita al paciente sobre sus manifestaciones clínicas (síntomas subjetivos). Los datos aportados por el paciente se complementan con una adecuada exploración física (signos objetivos).
Para realizar el diagnóstico de certeza disponemos de una serie de pruebas "in vivo" (pruebas cutáneas y de exposición) e "in vitro" (analítica de laboratorio). Las pruebas cutáneas continúan siendo una de las principales herramientas diagnósticas en los procesos alérgicos. Realizadas por personal cualificado y experto son habitualmente seguras, rápidas en su realización, tienen un coste asumible y son fiables. Existen diferentes técnicas en función del proceso alérgico a evaluar: alérgenos inhalados, alimentos, contactantes, medicamentos, etc. En los capítulos siguientes se describirán estas pruebas. En ocasiones es necesario recurrir a pruebas de exposición o provocación en algunos casos de alergia alimentaria o medicamentosa.
En relación con las pruebas de laboratorio es posible cuantificar la Inmunoglobulina E total y las diferentes Inmunoglobulinas E específica frente a determinados alérgenos inhalados, alimentarios, medicamentosos, parasitarios u ocupacionales. En estos últimos años en relación con el incremento en nuestro conocimiento de los alérgenos, disponemos ya de herramientas de diagnóstico muy específicas, el denominado diagnóstico alergénico molecular, que permite una aproximación muy selectiva al paciente con importancia también pronostica.y terapéutica. Es posible medir diferentes marcadores de activación de células infiamatorias)jarticipantes en las enfermedades alérgicas como son por ejemplo la triptasa mastocitaria o la proteína catiónica del eosinófilo, Algunos de estos marcadores pueden ser medidos en súero, esputo, lágrima, lavado broncoalveolar, orina e incluso en heces. Estos marcadores nos pueden ayudar a cuantificar la intensidad de la expresión clínica del proceso, que es un problema importante debido a la enorme variabilidad de esta entre los diferentes pacientes y en el mismo paciente a lo largo de su evolución.
En la actualidad disponemos de eficaces medidas terapéuticas. Se recomendará el tratamiento más adecuado para cada paciente. El tratamiento integral del paciente alérgico incluye cuatro apartados: medidas de control ambiental (desalergenización), tratamiento farmacológico, tratamiento con vacunas (inmunoterapia) y otros agentes biológicos y la educación del paciente alérgico y sus familiares.
Respecto al tratamiento farmacológico existen disponibles diferentes fármacos en función de la edad, de la severidad (leve, moderada, grave), del tipo de manifestaciones (intermitentes o persistentes). Se aplican las diferentes guías existentes para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades alérgicas.
El tratamiento con inmunoterapia (vacunas alergénicas) está indicado en determinados tipos de rinitis y asma alérgica y en los pacientes con reacciones graves de hipersensibilidad a veneno de himenópteros (abejas y avispas). También en el campo de la Alergología estamos asistiendo al desarrollo de otros agentes biológicos como el omalizumab y otros anticuerpos monoclonales, que se muestran muy eficaces siempre y cuando la selección del paciente sea meticulosa.
Es muy frecuente que en las diferentes Facultades de Medicina que la Alergología no constituya un área de conocimiento o una asignatura específica y completa, con lo que la formación en el pregrado en este campo concreto de los estudiantes es claramente deficitaria.
En el presente libro se realiza una revisión de la Alergología, poniendo el foco y nivel de conocimientos en el de los alumnos de Medicina.
El libro se divide en los siguientes apartados:
I. Introducción. Recuerdo del Sistema Inmune.
II. Alergología General y Diagnóstico en Alergia.
III. Farmacología e Inmunoterapia de las enfermedades alérgicas.
IV. Inmunología Clínica
De forma clara, rigurosa, esquemática y a la vez profunda en cada capítulo de los cuatro apartados se describen los conocimientos básicos que todo Licenciado/Graduado en Medicina debe tener sobre Alergología,
Tras el estudio del presente libro un estudiante de Medicina podrá ser capaz de:
-    Identificar los principales síntomas y signos de las enfermedades alérgicas.Conocer, indicare interpretar las pruebas diagnósticas relacionadas, - Conocer las indicaciones de las pruebas diagnósticas de imagen.
—Conocer los principales alérgenos y hacer prevención de los factores de riesgo de las enfermedades alérgicas.
-    Diagnosticar e iniciar el tratamiento de:
•    Rinitis y conjuntivitis alérgica.
•    Asma alérgica.
•    Anafilaxia;-
•    Alergia cutánea (urticaria, anibedema, dermatitis atópic-a y'dermatitis alérgica de contacto). - Diagnosticar:
•    Alergia a medicamentos.
•    Alergia a alimentos.
•    Alergia ocupacional.
•    Alergia a insectos.
•    Conocer las indicaciones, eficacia y riesgos de las diversas opciones terapéuticas.
En España la docencia de alergología está presente en algunas Facultades de Medicina gracias al esfuerzo e ilusión personal de algunos compañeros especialmente comprometidos en la docencia. Alicante, Badajoz, Córdoba, La Coruña, Madrid, Murcia, Pamplona, Salamanca, Sevilla o Valencia son algunas de estas Facultades. Este libro nace con la vocación de facilitar y unificar esta docencia y con la ilusión de que crezca en el estudiante el interés por el conocimiento de estas enfermedades, con las que sin duda alguna se va a encontrar.
Desde estas líneas queremos agradecer a todos los autores de los diferentes capítulos y a todos los profesores de Alergología sus esfuerzos y dedicación diarios por diseminar el conocimiento alergológico entre los estudiantes de Medicina españoles y en especial nuestra felicitación al Prof. Dr. Francisco Javier Fernández Sánchez por la presente iniciativa. Estamos convencidos que el presente libro cubrirá una necesidad de docentes y discentes de Alergología en España.
Tomás Chivato
José María Olaguibel

AUTORES

• ANDREU BALAGUER, CARMEN. Facultativa Especialista Servicio Alergología, Hospital Vega Baja.
• ANTÓN GIRONÉS, MÓNICA, Profesora tutora de Prácticas clínicas. Univesidad Miguel Hernández. Facultativo Especialista de Servicio Alergología. Hospital Universitario del Vinalopó
• ARMENTIA MEDINA, ALICIA, Profesora titular de medicina. Jefe de sección Alergología, Hospital Universitario Rio Hortega
• BARBER HERNÁNDEZ, DOMINGO. Profesor Universidad CEU San Pablo de Madrid. Director Instituto de Medicina Molecular Aplicada.
• BARTRA TOMÁS, JOAN. Profesor Asociado de Medicina. Universitat de Barcelona. Facultativo Especialista Unidad de Alergia en el Servicio de Neumología, Hospital Clínico de Barcelona.
• BELMONTE SOLER, JORDI NA. Profesora Titular de Biología Vegetal. Universidad Autónoma de Barcelona. Directora del Instituto de Ciencia y Tecnología Ambientas (ICTA_UAB),
• CAMPOS FERRER, ADOLFO. Profesor Titular de Inmunología en excedencia, Universidad Miguel Hernández.Dpto, de Medicina Clínica,
• CAPARRÓS CAYUELAS, ESTHER. Profesora Contratada Doctora en Inmunología, Universidad Miguel Hernández. Dpto de Medicina Clínica
• CARDONA DAHL, Mg VICTORIA. Profesora Asociada de Medicina. Universitat de Barcelona. Jefe Sección Alergología, Hospital Universitario General Vall d' Hebron
• CARRILLO DÍAZ, TERESA. Profesora Titular de Medicina. Universidad Las Palmas de Gran Canaria. Jefe Sección Alergología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrin
• CHIVATO PÉREZ, TOMÁS. Profesor Agregado de Medicina. Universidad CEU San Pablo de Madrid. Decano. Facultad de Medicina.
• CISTERÓ BAHIMA, ANNA. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Jefe de Servicio Alergología, Hospital Universitari Quiron Dexeus.
• CUEVA OLIVER, BEGOÑA. Tutor de Prácticas Clínicas. Universidad Miguel Hernández, Facultativo Especialista Alergología, Hospital General Universitario de Alicante,
• DAVILA GONZÁLEZ, IGNACIO JESÚS. Profesor Titular de Medicina. Alergología. Universidad de Salamanca. Jefe Sección Alergología. Hospital Universitario de Salamanca,
• DE LA HOZ CABALLER, BELEN. Facultativo Especialista Alergología. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
• DE LA SEN FERNÁNDEZ Mg LUZ. Profesor Asociado de Inmunología. Universidad de Alicante. Facultativo Especiliasta Inmunología. Hospital General Universitario de Alicante.
• DE LAS MARINAS ÁLVAREZ, Mg DOLORES. Facultativo Especialista Alergología, Hospital General Universitario de Valencia.
• FERNANDEZ SÁNCHEZ, F. JAVIER. Profesor Titular de Medicina. Alergia. Director de la Cátedra de Alergia. Universidad Miguel Hernández. Jefe Sección Alergología. Hospital General Universitario de Alicante.
• FERRER PUGA, MARTA. Profesora Titular de Alergología. Universidad de Navarra. Director Dpto. de Alergología. Clínica Universitaria de Navarra,
• FLORES PARDO, EMILIO. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Miguel Hernández. Especialista laboratorio. Hospital Universitario de San Juan.
• GARCÍA ABUJETA, JOSÉ LUIS. Facultativo Especialista Alergología, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa.
• GOMEZ GALÁN, CATALINA. Facultativo Especialista Alergología. Hospital San Joan de Deu, Althaia. Xarxa Assistencial i Universitária de Manresa.
• GONZALEZ DELGADO, PURIFICACIÓN. Tutor de Prácticas Clínicas. Universidad Miguel Hernández. Facultativo Especialista Alergología. Hospital General Universitario de Alicante,
• GONZÁLEZ GARIJO, Mg ANGELES. Profesora Asociada de Medicina. Universidad de Extremadura. Jefe Sección Alergología. Hospital Univeristario Infanta Cristina.
• GONZÁLEZ GUTIÉRREZ, Mg LUISA. Profesora Asociada de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Facultativo Especialista Alergología. Hospital Clínico San Carlos.
• GURBINDO GUTIÉRREZ, Mg DOLORES. Facultativo Especialista Inmuno-Pediatría. Hospital Universitario Gregorio Marañon.
• HERNÁNDEZ BLASCO, LUIS, Profesor Titular de Medicina. Neumología. Universidad Miguel Hernández. Facultativo Especialista Neumología, Hospital General Universitario de Alicante.
• JURADO PALOMO, JESÚS. Facultativo Especialista Alergología. Hospital General Nuestra Señora del Prado,
• LAFFOND YGES, ELENA, Profesora Asociada de Medicina. Universidad de Salamanca. Facultativo Especialista Alergología. Hospital Universitario de Salamanca.
• LÓPEZ SERRANO, Mg CONCEPCIÓN. Profesora Honorífica de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Sección retirada Alergología. Hospital Universitario la Paz,
• MARTÍ GUADAÑO, ENRIQUE. Profesor Colaborador de Medicina. Universidad Internacional de Barcelona. Jefe de Servicio Alergología. Hospital Universitari Sagrat Con
• MARTÍNEZ PEINADO, PASCUAL. Investigador Contratado en Biología. Universidad de Alicante.
• MARTÍNEZ QUESADA, JORGE, Profesor Titular de Parasitología. Universidad del País Vasco.
• MARTORELL ARAGONES, ANTONIO, Profesor Asociado Pediatría. Universidad de Valencia. Jefe de Unidad de Alergología. Hospital General Universitario de Valencia.
• MARTORELL CALATAYUD, ANTONIO. Profesor prácticas clínicas, Universidad Católica de Valencia. Facultativo Especialista dermatología. Hospital de Manises.
• MARTORELL CALATAYUD, CRISTINA. Facultativo Especialista Alergología. Clínca Drs. Martorell,
• NAVARRO GRACIA, BEGOÑA. Facultativo, Especialista Alergología, Hospital Universitari Quiron Dexeus.
• NEVOT FALCO, SANTIAGO, Jefe Sección Alergología. Hospital Sant Joan de Déu. Althaia, Xarxa Assistencial i Universitaria de Manresa.
• OLAGUIBEL RIVERA, JOSÉ MARÍA. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Navarra. Facultativo Especialista Alergología. Complejo Hospitalario de Navarra.
• PARRA BORREGUERO, FERNANDO. Facultativo Especialista Alergología. Hospital Virgen de los Lirios.
• PEÑA PELOCHE, MARÍA. Facultativo Especialista Alergología. Hospital San Joan de Deu. Althaia. Xarxa Assistencial i Universitaria de Manresa.
• RAMOS RINCÓN, JOSÉ MANUEL. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Miguel Hernández, Facultativo Especialista Medicina Interna, Hospital General Universitario Alicante.
• RONDÓN SEGOVIA, CARMEN. Facultativo Especialista Alergología. Hospital Regional Universitario de Málaga
• RUBIO PEDRAZA, GONZALO. Profesor Contratado Doctor en Inmunología. Universidad de Murcia. Instituto Murciano de investigación Biosanitario (I M I B)
• SÁNCHEZ HERNÁNDEZ, Mg CESÁREA. Facultativo Especialista Alergología. ComplejoHospitalario de Huelva
• SANZ LARRUGA, Mg LUISA. Profesor Titular Alergología. Universidad de Navarra. Consultora Inmunología. Clínica Universitaria de Navarra.
• SASTRE DOMINGUEZ, JOAQUÍN. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servicio Alergología. Hospital Fundación Jimenez Diaz.
• SEMPERE ORTELLS, JOSÉ MIGUEL. Profesor Titular de Biología. Universidad de Alicante.
• SEOANE REULA, ELENA, Facultativo Especialista Alergología, Hospital Universitario Gregorio Marañon.
• SORIANO GOMIS, VÍCTOR, Profesor Asociado de Medicina. Secretario de la Cátedra de Alergia. Universidad Miguel Hernández. Facultativo Especialista Alergología. Hospital General Universitario de Alicante.
• TORRES JAÉN, M JOSÉ. Profesora Asociada de Medicina. Universidad de Málaga. Jefe Sección Alergología. Hospital Regional Universitario de Málaga.
• VEGA CASTRO ARANTZA. Profesor Colaborador de Medicina. Universidad Internacional de Catalunya. Jefe de Sección Alergología. Hospital de Guadalajara
• VLAICU, CRISTINA. Investigadora. Instituto Ramón y Cajal.
• ZUBELDIA ORTUÑO, JOSÉ MANUEL. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Jefe de Servicio de Alergología. Hospital Universitario Gregorio Marañón.

ÍNDICE

PRÓLOGO      9
I. INTRODUCCIÓN. RECUERDO DEL SISTEMA INMUNE
.1.    Inmunidad y células implicadas en la respuesta inmune      15
1.2.    Inmunoglobulinas y regulación de la IgE     29
.3. Inmunodeficiencias     41
1.4,    Hipersensibilidad     63
1.5,    Histocompatibilidad      81
,6. Autoinmunidad     93
II. ALERGOLOGÍA GENERAL Y DIAGNÓSTICO EN ALERGIA
11.1.    Epidemiología general de las enfermedades alérgicas     103
11,2.    Atopia, Historia natural de las enfermedades alérgicas      109
11.3.    Genética de la atopia y enfermedades alérgicas      121
11,4.    Aerobiología. Aeroalérgenos     133
11,5,    Alérgenos moleculares     147
11.6.    Métodos diagnósticos: In vivo      159
II, 7. Métodos diagnósticos: In vitro      167
III. FARMACOLOGÍA E INMUNOTERAPIA DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS.
111.1. Medidas educativas y preventivas      181
111.2,    Farmacología General de las enfermedades alérgicas .. „ , , ................ .,    191
111.3. Inmunoterapia con extractos alergénicos      203
111.4. Nuevos tratamientos o tratamientos del futuro     211
IV. INMUNOLOGÍA CLÍNICA
IV.1. Clínica y tratamiento de las Inmunodeficiencias      223
IV.2. Aproximación al paciente con infecciones y catarros recurrentes      231
IV.3.    Rinitis alérgicas y no alérgicas. Conjuntivitis     239
IV,4, Asma bronquial: Epidemiología, etiopatogenia y genética     267
IV,5, Asma bronquial: Clínica, diagnóstico y situaciones especiales     279
IV.6, Asma bronquial infantil      289
IV.7. Asma bronquial: guías de tratamiento y tests de calidad de vida      309
IV.8. Reacciones alérgicas por alérgenos alimentarios     321
IV.9, Enfermedades alérgicas por fármacos     337
IV.10, Alergia a Himenópteros     349
1V,11, Enfermedades alérgicas por otros insectos y parásitos,
Anisakis simplex      371
IV.12. Patología alérgica ocupacional respiratoria y cutánea     389
IV.13. Neumonitis por hipersensibilidad y enfermedades eosinofílicas.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica      403
IV.14, Vasculitis por hipersensibilidad     419
IV.15, Urticaria y Angioedema. Mastocitosis      433
1V,16. Dermatitis atópica     445
IV.17. Dermatitis de contacto      457
IV.18, Anafilaxia y reacciones anafilactoides     473
IV.19, Urgencias en Alergología e Inmunología Clínica     489
IV.20. Medicina alternativa en enfermedades alérgicas     501
GLOSARIO DE TÉRMINOS     511
INDICE ANALÍTICO     513